Dislipèmies

C. López Arpí

Definicions

Dislipèmia

Una dislipèmia és una alteració quantitativa o qualitativa del perfil lipídic (colesterol de lipoproteïnes d’alta densitat [cHDL], colesterol de lipoproteïnes de baixa densitat [cLDL] i triglicèrids [TG])

• Hipercolesterolèmia aïllada
  
• Dislipèmia mixta
  
• Hipertrigliceridèmia aïllada

Un càlcul aproximat ⟶ Fórmula de Friedewald, en mg/dl :

\[ CT = cLDL + cHDL + \frac{TG}{5} \]

( sempre i quan TG < 200 )

Quan els TG són superiors a 200 mg/dl l’equació de Friedewald dona lloc a un error de subestimació. En aquesta situació, el colesterol no-HDL és més útil que el cLDL per valorar el risc cardiovascular. Si els TG ≥ 400 mg/dl, no es pot utilitzar l’equació de Friedewald.

Hipercolesterolèmia aïllada

En el nostre medi, a l’efecte de registre i per motius epidemiològics:

CT ≥ 250 mg/dl (6,4 mmol/l)

A Espanya, 41% pobl. de 35 a 74 anys

Hipertrigliceridèmia

TG ≥ 200 mg/dl

TG > 150 mg/dl, s’ associa a:

• Resistència insulínica
• ↑ tendència trombòtica
• perfil lipoproteic més aterogènic

TG ≥ 1.000 mg/d ( algunes guies, TG > 880) ➙ hiperquilomicronèmia : ↑↑↑ risc de pancreatitis

Els quilomicrons són les lipoproteïnes que transporten els TG de la dieta; en l’individu sa es metabolitzen en qüestió de minuts, per la qual cosa la seva concentració en dejú és pràcticament inapreciable

Hipertrigliceridèmia

Sovint s’ associa a :

• ↓ cHDL
• ↑ LDL petites i denses

= Dislipèmia aterogènica

La prevalença de la Dislipèmia aterogènica és alta en: DM2, sd. metabòlica, obesitat abdominal i malaltia cardiovascular ateroescleròtica establerta. No obstant això, tot i que la presència de dislipèmia aterogènica distingeix un grup de risc especial, no hi ha una evidència concloent sobre l’eficàcia del tractament farmacològic. Per aquesta raó, l’objectiu de tractament continua sent la disminució del cLDL.

Hipoalfalipoproteïnèmia ( ↓ cHDL )

♂ : ≤ 40 mg/d
♀ : ≤ 50 mg/d

Quan s’aplica una electroforesi de les lipoproteïnes, les HDL ocupen la banda alfa, raó per la qual els augments o disminucions (absolutes o relatives) del cHDL s’anomenen hiperalfalipoproteïnèmies o hipoalfalipoproteïnèmies.

Hiperlipèmia mixta o dislipèmia mixta

Excés de colesterol i de triglicèrids plasmàtics.

Cribatge

A qui, què,i quan ?

Indicació Cribatge DLP
A qui	homes ≥ 40 anys i dones ≥ 45 anys sense FRCV coneguts,o abans en les persones amb FRCV
Què	CT i cHDL
Què	Perfil lípidic complet si : DM2, CT > 200, o PS
Quan	Periodicitat mínima 4 anys ?

No hi ha prou evidències per establir un rang d’edat i una periodicitat determinada per valorar el colesterol sèric en la població sana, i conclou que l’actitud més raonable és incloure la valoració del colesterol en qualsevol estudi de laboratori clínic sol·licitat al pacient, amb una periodicitat mínima de 4 anys.

El cribratge universal abans dels 40 anys és poc cost-efectiu i per aquesta raó convé limitar-lo a les persones amb FRCV.

Classificació de les dislipèmies

DLP Primàries

• Predomina l’origen genètic
• Monogèniques = per un únic defecte genètic
• Poligèniques = associació de variants genètiques

A destacar :

• Hipercolesterolèmia Familiar ➙ en general CT > 300

• Hipercolesterolèmia poligènica ➙ en general CT < 300 ]

• Hiperquilomicronèmies ➙ TG > 1000

• Hipertrigliceridèmia poligènica ➙ TG < 1000

• Hiperlipèmia mixta poligènica (abans anomenada hiperlipèmia familiar combinada)

• Disbetalipoproteïnèmia (molt infreqüent)

DLP Secundàries

Predominen factors ambientals o adquirits

Elevació CT :

• Consum excessiu de greix saturat o colesterol

• Hipotiroïdisme

• Sd. nefròtica

• Colèstasi

Elevació CT + TG:

• Obesitat

• Consum excessiu de calories ᐊ

• Consum excessiu d’alcohol

• Diabetis mellitus no controlada

• Medicaments

En les hipercolesterolèmies predominen, en general, les causes primàries, i en les hipertrigliceridèmies i les hiperlipèmies mixtes, les secundàries. El tipus de dislipèmia més freqüent és la hipercolesterolèmia per elevació del cLDL no associada a la hipertrigliceridèmia, i acostuma a ser per una alimentació o un estil de vida inadequats associats a factors genètics molt diversos que s’engloben dins de l’anomenada hipercolesterolèmia poligènica.

Hipercolesterolèmia Familiar

Quan sospitar-la ?

1. Interrogar sobre :

• familiars de primer grau amb hipercolesterolèmia
• familiars de primer grau amb card. isquèmica precoç ( ♂ < 55 anys, ♀ < 65 anys )

2. Grau d’elevació del cLDL
3. Absència de causes secundàries que ho justifiquin

Diagnòstic clínic

{fig-align=“center”, width = 100%}

Risc cardiovascular

Avaluació del risc cardiovascular

Equacions de risc més utilitzades en la pràctica clínica:

• Framingham

• REGICOR

• SCORE

Regicor

• Única equació validada en el nostre entorn.
• població entre 35 i 74.
• Estima l’aparició d’episodis coronaris (angina i infart, mortals o no)

Regicor

No aplicable quan :

• Edad <35 o >74

• DM 1

• Hipercolesterolèmia Familiar

• cLDL > 220

• PAS > 180 o PAD > 110

Classificació segons nivell de risc coronari

nivell de risc	definició
Risc baix	< 5%
Risc intermedi	5 a <10%
Risc alt	10 a <15%
Risc molt alt	≥ 15%

En inmigrants de 1ª generacio sud-asiàtics : regicor x 1.4

Quan comencem a tractar farmacològicament ?

En prevenció primària

• Quan Regicor ≥ 10% ( risc alt, molt alt )

• HiperTG > 1000 ( > 800 ? )

• HiperTG > 500 ( si fracàs de mesures no-farmacològiques)

En prevenció primària

A considerar certs casos de risc intermig entre 7% - 10% , que es podrien reclassificar com a risc alt si :

• ITB ≤ 0,9

• antecedents familiars de cardiopatia isquèmica precoç

• cLDL > 190 mg/dl

• disminució del filtrat glomerular

• albuminúria

• temps d’evolució DM > 8 anys

En prevenció secundària :

En < 82 anys , cal tractar farmacològicament independentment dels nivells previs de CT o cLDL :

• Malaltia coronària establerta ( evid A )

• AVC isquèmic atero-trombótic ( evid. C )

• Arteriop. perifèrica + DM2 ( evid. A )

• Arteriop. perifèrica sense comorbiditats ( evid. C )

A partir dels 82 anys, cal individualitzar el tractament en funció de la qualitat i expectatives de vida del pacient

La disminució de nous esdeveniments (al límit de la significació estadística ) només es demostra en pacients amb malaltia vascular isquèmica atero- trombòtica (no en pacients amb tromboembòlia o hemorràgies) sense disminuir la mortalitat tota

En pacients amb SCA

Grau evid. = A

S’ha d’iniciar el tractament amb estatines en els primers dies de l’ingrés d’un/a pacient amb síndrome coronària aguda, independentment de les xifres basals de colesterol.

Es recomana el tractament amb estatines d’alta intensitat en pacients amb síndrome coronària aguda, independentment de les xifres basals de colesterol.

S’ha de considerar una dosi més baixa d’estatines en pacients amb risc alt d’efectes adversos per interaccions:

• edat avançada,

• polimedicació,

• insuficiència renal

• hepatopatia o insuficiència hepàtica,

• IMC baix.

En fase aguda d’AVC

Es recomana tractar els pacients amb estatines després de les dues primeres setmanes d’un episodi d’AVC o AIT ( grau evid. = consens)

En AVC agut sense CI, Ator 80 >> placebo en reducció de MACE, meés que no pas en AVC

Quin es l’ objeciu del tractament farmacològic ?

La pregunta de si cal establir objectius de cLDL als pacients en tractament farmacològic amb estatines no està resolta i comporta discussió des de fa anys a tota la comunitat científica

En prevenció primària

No hi ha una evidència científica clara per recomanar assolir un objectiu terapèutic concret en prevenció primària.

Es recomana ( consens ) :

• Utilitzar cLDL per avalaur la resposta al tractament

• Intesificar tractament si la resposta no arriba al 30% de reducció respecte el valor basal, o bé cLDL >130.

En prevenció secundària

• Utilitzar cLDL per avalaur la resposta al tractament

En pacients estables i de no molt-alt risc :

• Intesificar tractament si la resposta no arriba al 50% de reducció respecte el valor basal, o bé cLDL >100.

En pacients de molt alt risc CV :

• objectiu de cLDL ≤ 70

molt alt risc CV :

• Esdeveniments recurrents (> 1 episodi d’SCA, hospitalització per clínica isquèmica, revascularitzacions per clínica isquèmica).

• Esdeveniments en més d’un territori vascular.

• Diabetis mellitus.

• MRC amb FG < 45ml/min/1,73m2

• QAC ≥ 30 mg/g.

• Hipercolesterolèmia familiar.

Cal tractar l’ HDL baix ?

Exerci regular + evitar sobrepes + evitar tabac

No es recomana tract. farmacològic

Tractament en DM

Tractament en DM 1, en prevenció primària

Estatines a dosis moderades ( consens ) :

• Edat ≥ 40 anys

• Edat entre 20-39 si :

  • Microalbuminúria i/o FGe < 60 ml/min/1,73m2.

  • Hàbit tabàquic actiu.

  • HTA en tractament mèdic.

  • DM1 de ≥ 15 anys d’evolució.

  • Història familiar de malaltia CV prematura en familiars de primer grau.

Tractament en DM 2, en prevenció primària

tractar amb estatines quan :

• RC ≥ 10 % RC

• RC < 10 %, quan cLDL > 100 i :

  • Microalbuminúria/proteïnúria.

  • DM > 8 anys d’evolució.

  • HbA1c ≥ 8,5% almenys en les dues últimes determinacions dels darrers 12 mesos.

  • Filtrat glomerular < 45 ml/min/1,73 m2 (grups 3B, 4 i 5).

  • Tractament amb insulina.

  • Retinopatia diabètica en grau moderat o superior.

  • Dislipèmia aterògena: TG > 200 mg/dl i cHDL inferior a 35 mg/dl.

  • ITB < 0,9.

Objectius de tractament hipolipemiant en DM

Objectius en DM 1. Prevenció primària

Edad ≥ 40 anys:

• a) Sense factors d’RCV: reducció de cLDL > 30% o cLDL < 130 mg/dl.

• b) Amb factors d’RCV: reducció de cLDL > 50% o cLDL < 100 mg/dl.

Edad 20-39 anys amb FRCV :

• reducció cLDL > 30% o cLDL < 130 mg/dl o reducció cLDL > 50% o cLDL < 100 mg/dl (segons el nombre d’FRCV, se n’ha d’individualitzar el tractament).

Objectius en DM 2. Prevenció primària

Cal considerar i individualitzar la intensificació del tractament si la reducció del cLDL obtinguda no arriba al 50% del valor basal o el cLDL > 100 mg/dl.

Si hiperTG > 400 mg/dl associada :

• Objectiu = C-noHDL < 130 mg/d ( ≈ LDL < 100 )

\[ COL_{noHDL} = COL_{total} - cHDL \]

En els pacients amb DM, en els quals les xifres de cLDL solen ser normals o discretament elevades i en els quals hi ha un increment de les lipoproteïnes aterogèniques, s’ha descrit que la xifra de colesterol no-HDL prediu millor que el cLDL el risc futur d’esdeveniments CV.

Objectius en DM 1 i 2 . Prevenció secundària

Consens:

En pacients de molt alt risc CV es pot valorar una intensificació del tractament per aconseguir un objectiu de cLDL al voltant o per sota de 70 mg/dl.

Si hiperTG > 400 mg/dl associada :

• Objectiu = C-noHDL < 100 mg/d ( ≈ LDL < 70 )

(idem Prev. secundd. en no DM )

Tractament en Malaltia Renal Crònica

Quan iniciar hipolipemiants ?

( consens )

• En pacient amb MRC de risc Alt, i MRC de risc Molt Alt

• En pacients amb RC 7-10% si :

  • FG = 30-60 + QAC 30-300

  • FG < 45 + QAC < 30

MRC de risc alt :

• FG ≥ 45 + QAC ≥ 300

• FG < 45 + QAC ≥ 30

MRC de risc molt alt :

• FG < 45 + QAC ≥ 300

• FG < 30

Objectius en MRC

No es coneixen els objectius de tractament òptims

Els tractaments que assoleixen més reducció de cLDL probablement aconsegueixen més reducció de l’RCV i és aconsellable triar el tractament amb l’estatina que maximitzi aquesta reducció.

Tractament en persones grans ( > 74 anys )

Estan indicat iniciar tractament en prevenció primària en majors de 74 anys ?

Grau de recomanació	Recomanació
C	Es pot considerar individualment l’opció de tractar amb estatines en prevenció primària les persones entre 74 i 84 anys amb hipercolesterolèmia i d’altres FRCV, especialment si són diabètiques.
Consens	S’ha de considerar la qualitat i l’expectativa de vida, la coexistència d’altres patologies greus, la polifarmàcia i l’opinió dels pacients, després d’informar sobre els riscos i beneficis del tractament per valorar-ne la continuació.
A	No s’hauria d’iniciar el tractament farmacològic en prevenció primària més enllà dels 84 anys.

… i en prevenció secundària ?

Grau de recomanació	Recomanació
A	S’aconsella el tractament amb estatines amb dosis moderades en prevenció secundària entre els 74 i els 82 anys.
Consens	A partir dels 82 anys, es recomana individualitzar el tractament en funció de la qualitat i l’expectativa de vida.

Desprescripció d’ estatines en > 74 a. ?

Actualment no hi ha evidència que ho avali.

Per CONSENS es pot considerar, individualment, la possibilitat d’adequar o retirar el tractament amb estatines en majors de 74 anys, tant en prevenció primària com en prevenció secundària.

Proposta de la guia ICS sobre desprescripció

En pacients en situació de cronicitat avançada amb pronòstic de vida limitat i/o quan l’objectiu és el control de símptomes:

• Demències avançades.

• MACA.

• Terminal.

En pacients en els quals el benefici-risc és desfavorable:

• Toxicitat: reaccions adverses, intolerància.

• Interaccions.

• Contraindicacions.

• Desnutrició, caquèxia, baix pes, colesterol < 150 mg/dl.

En cas que no tinguin lloc les situacions anteriors, i tinguin > 82 anys en PP, o > 85 anys en PS :

• Cal fer-ne una valoració individualitzada i considerar continuar el tractament en cas de pacients amb elevat RCV i objectiu de supervivència/ funcionalitat.

Seguiment del pacient amb DLP

Punts de bona praxis

• Avaluar risc CV

• Fixar objectiu terapèutic ( realista , i amb participació activa del pacient en la presa de decisió )

• Iniciar / Ajustar tract. hipolipemiant

• Eduació sanitària

• Seguiment analític

Educació sanitària :

• Explicar concepte de risc CV, i com reduïr-lo

• Promoció dieta mediterrània

• Promoció hàbits saludables : exercici, evitar OH, tabac…

• Revisió / Promoció adherència

Seguiment analític :

• 2 determinacions prèvies a inici de tract. farmacològic del perfil lípidc

• Determinar ALT abans d’ inici de tract. farmacològic.

• Determinar CK abans d’ inici de tractament ?

• Si l’ALT és > 3 vegades el límit de la normalitat, es recomana ajustar la dosi o suspendre el tractament

• Perfil lipidic (+ ALT si augment de dosis ) cada 8-12 set. fins assolir objectiu terapeutic.

• Anual, si objectiu assolit ( abans si mala adeherència ? ). No cal ALT

• No cal determinar CK en pacients asimptomàtics ( llevat de pacients amb risc de rabdomiolisi )

• Cribatge DM2 ( gluc + HBA1C ) a l’ inici i anualment en pacients tractats amb estatines

Determinació de CK

Pacients amb risc de miopatia :

• FG < 45

• Edat > 75

• Combinacions de fàrmacs

• Dosis elevades

Si CK :

• ↑ x 5-10 respecte LSN → Vigilància estreta / No iniciar tract.

• >10 de LSN → Suspensió inmediata del tractament

LSN : Límit superior de la normalitat

Quant derivar a 2on nivell d’especialitzada ?

Criteris

• L’escassa resposta a un tractament adequat malgrat un bon compliment, un cop descartades les causes secundàries.

• La sospita d’hipercolesterolèmia familiar, disbetalipoproteïnèmia, hiperlipèmia familiar combinada o síndromes d’hiperquilomicronèmia per confirmació diagnòstica i tractament.

• El control insuficient de la dislipèmia associada a insuficiència renal greu, hepatopatia crònica greu, tractament amb immunosupressors o embaràs.

• L’aparició d’efectes adversos o intolerància a múltiples fàrmacs que requereixin una intervenció especialitzada

• La valoració de la indicació del tractament amb un iPCSK9.

Tractament farmacològic

Grups disponibles

• Estatines

• Fibrats

• Segrestants d’àcids biliars

• Inhibodors de l’absorció del colesterol ( ezetimiba )

• Àcids grassos omega-3

• inhibidors de la proteïna convertasa subtilisina-kexina (iPCSK9):

  • Alirocumab

  • Evolocumab

Estatines

D’elecció en :

• Prevenció primària

• Prevenció secundària de malaltaia ateroescleròtica

Selecció : Simva, ator i pravastatina ← Les mes estudiades, i recomanades

Pocs estudis comparatius entre elles.

Lovastatina : manca d’evidència en reducció de la morbimortalitat en prevenció secundària.

Rosuvastatina : menor evidenica en PP i PS

Fluvastatina : Sense evidencies de benefici en esdeveniments CV

Pitavastatina: Evidències provenen d’estudis limitats

Intolerància o contra-indicació a estatines

• Reduir dosis fins a màxima tolerada. Si persiteix: canviar estatina

• Alternatives : fibrats, ezetimiba, resines

Simptomes musculars

Modified SAMS Score del Canadian Consensus Working Group, 2016

{fig-align=“center”, width = 100%}

Fibrats

D’elecció per al tract. de la hiperTG : gemfibrozil 600mg/12 h

Si cal convinar amb estatina, es recomana fenofibrat, pel menor risc de miopatia.

Contraindicat : gemfibrozil + simva , gemfibrozil + lovastatina

Ezetimiba

Considerar-la quan :

• Intoleraància o contraindicació estatines

• Efecte insuficient de les estatines i es requereix intensificar el tractament

inhibidors de la proteïna convertasa subtilisina-kexina (iPCSK9)

Considerar-los quan :

• Estatina d’alta intensitat + ezetimiba = insuficient

• Prev Secundària i ALt risc CV i LDL > 130

• Prev Secundària i molt alt risc CV LDL > 100 persitent

Altres

Aspectes de la guia no tractats en aquesta presentació

Maneig en l’ infància Tract. no farmacològic Maneig en HIV

Moltes gràcies !