| Indicació Cribatge DLP | |
|---|---|
| A qui | homes ≥ 40 anys i dones ≥ 45 anys sense FRCV coneguts,o abans en les persones amb FRCV |
| Què | CT i cHDL |
| Què | Perfil lípidic complet si : DM2, CT > 200, o PS |
| Quan | Periodicitat mínima 4 anys ? |
C. López Arpí
Una dislipèmia és una alteració quantitativa o qualitativa del perfil lipídic (colesterol de lipoproteïnes d’alta densitat [cHDL], colesterol de lipoproteïnes de baixa densitat [cLDL] i triglicèrids [TG])
Un càlcul aproximat ⟶ Fórmula de Friedewald, en mg/dl :
\[ CT = cLDL + cHDL + \frac{TG}{5} \]
( sempre i quan TG < 200 )
En el nostre medi, a l’efecte de registre i per motius epidemiològics:
CT ≥ 250 mg/dl (6,4 mmol/l)
A Espanya, 41% pobl. de 35 a 74 anys
TG ≥ 200 mg/dl
TG > 150 mg/dl, s’ associa a:
TG ≥ 1.000 mg/d ( algunes guies, TG > 880) ➙ hiperquilomicronèmia : ↑↑↑ risc de pancreatitis
Sovint s’ associa a :
= Dislipèmia aterogènica
♂ : ≤ 40 mg/d
♀ : ≤ 50 mg/d
Excés de colesterol i de triglicèrids plasmàtics.
| Indicació Cribatge DLP | |
|---|---|
| A qui | homes ≥ 40 anys i dones ≥ 45 anys sense FRCV coneguts,o abans en les persones amb FRCV |
| Què | CT i cHDL |
| Què | Perfil lípidic complet si : DM2, CT > 200, o PS |
| Quan | Periodicitat mínima 4 anys ? |
A destacar :
Hipercolesterolèmia Familiar ➙ en general CT > 300
Hipercolesterolèmia poligènica ➙ en general CT < 300 ]
Hiperquilomicronèmies ➙ TG > 1000
Hipertrigliceridèmia poligènica ➙ TG < 1000
Hiperlipèmia mixta poligènica (abans anomenada hiperlipèmia familiar combinada)
Disbetalipoproteïnèmia (molt infreqüent)
Predominen factors ambientals o adquirits
Elevació CT :
Consum excessiu de greix saturat o colesterol
Hipotiroïdisme
Sd. nefròtica
Colèstasi
Elevació CT + TG:
Obesitat
Consum excessiu de calories ᐊ
Consum excessiu d’alcohol
Diabetis mellitus no controlada
Medicaments
{fig-align=“center”, width = 100%}
Equacions de risc més utilitzades en la pràctica clínica:
Framingham
REGICOR
SCORE
No aplicable quan :
Edad <35 o >74
DM 1
Hipercolesterolèmia Familiar
cLDL > 220
PAS > 180 o PAD > 110
| nivell de risc | definició |
|---|---|
| Risc baix | < 5% |
| Risc intermedi | 5 a <10% |
| Risc alt | 10 a <15% |
| Risc molt alt | ≥ 15% |
Quan Regicor ≥ 10% ( risc alt, molt alt )
HiperTG > 1000 ( > 800 ? )
HiperTG > 500 ( si fracàs de mesures no-farmacològiques)
A considerar certs casos de risc intermig entre 7% - 10% , que es podrien reclassificar com a risc alt si :
ITB ≤ 0,9
antecedents familiars de cardiopatia isquèmica precoç
cLDL > 190 mg/dl
disminució del filtrat glomerular
albuminúria
temps d’evolució DM > 8 anys
En < 82 anys , cal tractar farmacològicament independentment dels nivells previs de CT o cLDL :
Malaltia coronària establerta ( evid A )
AVC isquèmic atero-trombótic ( evid. C )
Arteriop. perifèrica + DM2 ( evid. A )
Arteriop. perifèrica sense comorbiditats ( evid. C )
A partir dels 82 anys, cal individualitzar el tractament en funció de la qualitat i expectatives de vida del pacient
Grau evid. = A
S’ha d’iniciar el tractament amb estatines en els primers dies de l’ingrés d’un/a pacient amb síndrome coronària aguda, independentment de les xifres basals de colesterol.
Es recomana el tractament amb estatines d’alta intensitat en pacients amb síndrome coronària aguda, independentment de les xifres basals de colesterol.
Es recomana tractar els pacients amb estatines després de les dues primeres setmanes d’un episodi d’AVC o AIT ( grau evid. = consens)
La pregunta de si cal establir objectius de cLDL als pacients en tractament farmacològic amb estatines no està resolta i comporta discussió des de fa anys a tota la comunitat científica
No hi ha una evidència científica clara per recomanar assolir un objectiu terapèutic concret en prevenció primària.
Es recomana ( consens ) :
Utilitzar cLDL per avalaur la resposta al tractament
Intesificar tractament si la resposta no arriba al 30% de reducció respecte el valor basal, o bé cLDL >130.
En pacients estables i de no molt-alt risc :
En pacients de molt alt risc CV :
Exerci regular + evitar sobrepes + evitar tabac
No es recomana tract. farmacològic
Estatines a dosis moderades ( consens ) :
Edat ≥ 40 anys
Edat entre 20-39 si :
Microalbuminúria i/o FGe < 60 ml/min/1,73m2.
Hàbit tabàquic actiu.
HTA en tractament mèdic.
DM1 de ≥ 15 anys d’evolució.
Història familiar de malaltia CV prematura en familiars de primer grau.
tractar amb estatines quan :
RC ≥ 10 % RC
RC < 10 %, quan cLDL > 100 i :
Microalbuminúria/proteïnúria.
DM > 8 anys d’evolució.
HbA1c ≥ 8,5% almenys en les dues últimes determinacions dels darrers 12 mesos.
Filtrat glomerular < 45 ml/min/1,73 m2 (grups 3B, 4 i 5).
Tractament amb insulina.
Retinopatia diabètica en grau moderat o superior.
Dislipèmia aterògena: TG > 200 mg/dl i cHDL inferior a 35 mg/dl.
ITB < 0,9.
Edad ≥ 40 anys:
a) Sense factors d’RCV: reducció de cLDL > 30% o cLDL < 130 mg/dl.
b) Amb factors d’RCV: reducció de cLDL > 50% o cLDL < 100 mg/dl.
Edad 20-39 anys amb FRCV :
Cal considerar i individualitzar la intensificació del tractament si la reducció del cLDL obtinguda no arriba al 50% del valor basal o el cLDL > 100 mg/dl.
Si hiperTG > 400 mg/dl associada :
\[ COL_{noHDL} = COL_{total} - cHDL \]
Consens:
En pacients de molt alt risc CV es pot valorar una intensificació del tractament per aconseguir un objectiu de cLDL al voltant o per sota de 70 mg/dl.
Si hiperTG > 400 mg/dl associada :
( consens )
En pacient amb MRC de risc Alt, i MRC de risc Molt Alt
En pacients amb RC 7-10% si :
FG = 30-60 + QAC 30-300
FG < 45 + QAC < 30
MRC de risc alt :
FG ≥ 45 + QAC ≥ 300
FG < 45 + QAC ≥ 30
MRC de risc molt alt :
FG < 45 + QAC ≥ 300
FG < 30
No es coneixen els objectius de tractament òptims
Els tractaments que assoleixen més reducció de cLDL probablement aconsegueixen més reducció de l’RCV i és aconsellable triar el tractament amb l’estatina que maximitzi aquesta reducció.
| Grau de recomanació | Recomanació |
|---|---|
| C | Es pot considerar individualment l’opció de tractar amb estatines en prevenció primària les persones entre 74 i 84 anys amb hipercolesterolèmia i d’altres FRCV, especialment si són diabètiques. |
| Consens | S’ha de considerar la qualitat i l’expectativa de vida, la coexistència d’altres patologies greus, la polifarmàcia i l’opinió dels pacients, després d’informar sobre els riscos i beneficis del tractament per valorar-ne la continuació. |
| A | No s’hauria d’iniciar el tractament farmacològic en prevenció primària més enllà dels 84 anys. |
| Grau de recomanació | Recomanació |
|---|---|
| A | S’aconsella el tractament amb estatines amb dosis moderades en prevenció secundària entre els 74 i els 82 anys. |
| Consens | A partir dels 82 anys, es recomana individualitzar el tractament en funció de la qualitat i l’expectativa de vida. |
Actualment no hi ha evidència que ho avali.
Per CONSENS es pot considerar, individualment, la possibilitat d’adequar o retirar el tractament amb estatines en majors de 74 anys, tant en prevenció primària com en prevenció secundària.
En pacients en situació de cronicitat avançada amb pronòstic de vida limitat i/o quan l’objectiu és el control de símptomes:
Demències avançades.
MACA.
Terminal.
En pacients en els quals el benefici-risc és desfavorable:
Toxicitat: reaccions adverses, intolerància.
Interaccions.
Contraindicacions.
Desnutrició, caquèxia, baix pes, colesterol < 150 mg/dl.
En cas que no tinguin lloc les situacions anteriors, i tinguin > 82 anys en PP, o > 85 anys en PS :
Avaluar risc CV
Fixar objectiu terapèutic ( realista , i amb participació activa del pacient en la presa de decisió )
Iniciar / Ajustar tract. hipolipemiant
Eduació sanitària
Seguiment analític
Explicar concepte de risc CV, i com reduïr-lo
Promoció dieta mediterrània
Promoció hàbits saludables : exercici, evitar OH, tabac…
Revisió / Promoció adherència
2 determinacions prèvies a inici de tract. farmacològic del perfil lípidc
Determinar ALT abans d’ inici de tract. farmacològic.
Determinar CK abans d’ inici de tractament ?
Si l’ALT és > 3 vegades el límit de la normalitat, es recomana ajustar la dosi o suspendre el tractament
Perfil lipidic (+ ALT si augment de dosis ) cada 8-12 set. fins assolir objectiu terapeutic.
Anual, si objectiu assolit ( abans si mala adeherència ? ). No cal ALT
No cal determinar CK en pacients asimptomàtics ( llevat de pacients amb risc de rabdomiolisi )
Cribatge DM2 ( gluc + HBA1C ) a l’ inici i anualment en pacients tractats amb estatines
Pacients amb risc de miopatia :
FG < 45
Edat > 75
Combinacions de fàrmacs
Dosis elevades
Si CK :
↑ x 5-10 respecte LSN → Vigilància estreta / No iniciar tract.
>10 de LSN → Suspensió inmediata del tractament
LSN : Límit superior de la normalitat
L’escassa resposta a un tractament adequat malgrat un bon compliment, un cop descartades les causes secundàries.
La sospita d’hipercolesterolèmia familiar, disbetalipoproteïnèmia, hiperlipèmia familiar combinada o síndromes d’hiperquilomicronèmia per confirmació diagnòstica i tractament.
El control insuficient de la dislipèmia associada a insuficiència renal greu, hepatopatia crònica greu, tractament amb immunosupressors o embaràs.
L’aparició d’efectes adversos o intolerància a múltiples fàrmacs que requereixin una intervenció especialitzada
La valoració de la indicació del tractament amb un iPCSK9.
Estatines
Fibrats
Segrestants d’àcids biliars
Inhibodors de l’absorció del colesterol ( ezetimiba )
Àcids grassos omega-3
inhibidors de la proteïna convertasa subtilisina-kexina (iPCSK9):
Alirocumab
Evolocumab
D’elecció en :
Prevenció primària
Prevenció secundària de malaltaia ateroescleròtica
Selecció : Simva, ator i pravastatina ← Les mes estudiades, i recomanades
Pocs estudis comparatius entre elles.
Lovastatina : manca d’evidència en reducció de la morbimortalitat en prevenció secundària.
Rosuvastatina : menor evidenica en PP i PS
Fluvastatina : Sense evidencies de benefici en esdeveniments CV
Pitavastatina: Evidències provenen d’estudis limitats
Reduir dosis fins a màxima tolerada. Si persiteix: canviar estatina
Alternatives : fibrats, ezetimiba, resines
Modified SAMS Score del Canadian Consensus Working Group, 2016
{fig-align=“center”, width = 100%}
D’elecció per al tract. de la hiperTG : gemfibrozil 600mg/12 h
Si cal convinar amb estatina, es recomana fenofibrat, pel menor risc de miopatia.
Contraindicat : gemfibrozil + simva , gemfibrozil + lovastatina
Considerar-la quan :
Intoleraància o contraindicació estatines
Efecte insuficient de les estatines i es requereix intensificar el tractament
Considerar-los quan :
Estatina d’alta intensitat + ezetimiba = insuficient
Prev Secundària i ALt risc CV i LDL > 130
Prev Secundària i molt alt risc CV LDL > 100 persitent
Maneig en l’ infància Tract. no farmacològic Maneig en HIV